不容错过的好文：上半年解析子宫腺肌病

胎盘腺肌病（adenomyosis）是特指胎盘腹腔突起和间质侵入胎盘肌层形成弥漫或局限病态的肿瘤，是小儿常见病。本病的疗程手段较多，诊疗决策须要相辅相成病人的症管状、年龄组和分娩尽快进在行异化选择，并且总是相辅相成类固醇、手奥义等中心等病态疗程方案。现就胎盘腺肌病的诊疗不同之出口处和疗程，相比较是手奥义方式及手奥义特指征等进在行总结, 以期特指导诊疗疗程。

病征

胎盘腺肌病是内异症由基底层胎盘腹腔侵入肌层栖息于肇因，多次哺乳及分娩、人工流产、慢病态胎盘腹腔炎等频发密切相关。其次高激素血症与胎盘肌腺病的关系引人注目。

病理学

异位腹腔在胎盘肌层多呈圆形弥漫病态栖息于，累及后壁居多，故胎盘呈圆形均匀病态缩小，前后径缩小显着，呈圆形圆形，一般不少于 12 周哺乳胎盘大小。因局部反复肿大所致结核周遭纤维有组织增生肇因，故与周遭肌层无显着边界线，手奥义时难以剥除。镜检特征为肌层内有呈圆形岛管状产于的异位腹腔突起和间质。

诊疗表现

主要症管状为：1. 痛经：半数以上病人有继发病态痛经；2. 月经异常：月经过多、经期延长或不规则肿大；3. 分娩；4. 胎盘缩小：小儿核对胎盘呈圆形均匀病态缩小或局限病态结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛显着。可原属胎盘肌瘤和内异症。

诊断

根据症管状、眼部核对及请注意的专门设计核对可重新再考虑初步诊断：1. 医学影像核对揭示胎盘缩小，肌层增生，后壁越来越显着，胎盘腹腔线前移。肿瘤口腔为等回声或回声增强，其间可见点管状偏高回声，结核与周遭无显着界限。2.MRI 核对揭示胎盘内发挥作用边界线不清、频率强度偏高的结核，T2 平均数像可有高频率强度的结核，胎盘腹腔-肌层相辅相成只见变宽，宽度>12 mm。MRI 对胎盘腺肌病的频率较为特殊, 诊断准确率达 100%。3. 血清 CA125 水平多数可消退，阳病态率达 80%。4. 病理学核对是诊断的「金新标准」。

疗程

总体原则：不应视病人肌腺病的比较严重以往、年龄组及确有分娩尽快而异化选择疗程方案。

1. 期待疗法：用于无症管状、无分娩尽快者。

2. 类固醇疗程：对于年轻、期盼保存胎盘者使用口服避孕药或曼月乐（LNG-IUS）；胎盘缩小显着或瘙痒症管状比较严重者，可不运用 GnRH-a 疗程 3～6 个月后，再使用口服避孕药或 LNG-IUS。LNG-IUS 疗程初期部份病人会出现淋漓肿大、LNG-IUS 下移甚至脱落等须要特强随诊。

3. 手奥义疗程：

（1）根治病态手奥义：胎盘矫正的手奥义特指征及简而言之的选择：如果腺肌病病人无分娩尽快，且肿瘤广泛、症管状重保守疗程无效、原属胎盘肌瘤或者发挥作用胎盘腹腔癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊上皮细胞中心等症的情况下，建议在行胎盘矫正。以全胎盘切下为首选，一般不鼓吹部份胎盘切下。

原因有请注意几点：（1）胎盘颈腺肌症的残留；（2）只能有效切下同时发挥作用的内异症。平均半数以上的胎盘腺肌症同时发挥作用内异症，而内异症的结核总是位出口处胎盘颈前方及宫后背韧只见出口处，部份胎盘矫正由于保存了宫颈，所致内异症结核的残留以及奥义后瘙痒症管状的长时间发挥作用；（3）频发胎盘颈肿瘤的意味著。

（2）保守病态手奥义：

①胎盘腺肌病结核矫正： 适用于年轻、有分娩尽快的病人。奥义在行进 MRI 核对或彩超明确肿瘤及肿瘤全域。手奥义尽快但会切下肿瘤有组织，可以显着越来越佳症管状，降偏高哺乳有可能。但胎盘腺肌病肿瘤多为弥漫病态，界限不清，全盘切下结核非常不便。所谓胎盘腺肌病结核矫正对瘙痒缓解不显着。对于胎盘体积大、糖尿病的病人，奥义前可不运用 GnRH-a 减少胎盘血运，缩小体积，纠正糖尿病，有助于手奥义的操作。研究刊文奥义前不运用 GnRH-a 3 月可以使胎盘体积减少 50.8%。

胎盘腺肌病结核矫正的手奥义切实：但会切下肿瘤有组织，假定肿瘤有组织确实切净可根据有组织的外表、材质以及血运情况中心等再考虑。由于手奥义切口表现力通常较大，不易对合。故如果切口很短，整形下切下比较不便，可以开腹手奥义完成。所谓的胎盘腺肌症结核矫正奥义后瘙痒缓解率偏高，复发率高。因此要寻找有效的专门设计手奥义步骤。手奥义可以从减少胎盘血运使结核停滞或者绕过胎盘神经细胞通路减缓晕眩的神经细胞传导来再考虑。

②胎盘结核电凝奥义：胎盘腺肌病结核采用电凝奥义可以让结核出血，从而达到疗程目的。但难以假定电凝确实实质上。电凝奥义后结核被左眼有组织替代，奥义后哺乳胎盘破裂的机会大大降偏高。对于 40 岁以上肌层内肿瘤广泛且只能有效切下结核的病人，而病人无分娩尽快但期盼保存胎盘，可以再考虑这种选择。

胎盘结核电凝奥义的手奥义切实：如果技奥义考虑，不应电凝胎盘静脉壁上在行支；不运用正因如此或者功能性电凝钳电凝胎盘结核。理论上而言，功能性电凝热传导机会较少；电凝的全域和可以通过减少电流的强度和主导作用时间来依靠。要注意胎盘表面有组织的出血，以免遭受日后隔膜的形成，因此手奥义中都电针绝缘部份要深入到胎盘浆膜下数毫米，电针穿刺的高度、间距以及功能性电极之间的靠近都要依靠在适当的全域。

③胎盘腹腔矫正：最适合胎盘腹腔和胎盘肌层交界出口处结核的切下，或者侵润肌层较浅结核的出口处理，可有效越来越佳瘙痒及月经量过多等症管状。奥义后病人月经量显着减少，甚至闭经、痛经好转或消退。该奥义式对轻症病人有显着效果，但对中都、重度病人无效。对侵润肌层较深的结核，所谓胎盘腹腔矫正效果较佳，可同时在行整形下胎盘结核切下或者胎盘肌层结核电凝奥义。对无分娩尽快的病态工作者，则建议胎盘切下。

胎盘腹腔矫正的手奥义切实：胎盘腹腔切下的全域包括胎盘腹腔全层及腹腔下 2～3 mm 的肌层。由于胎盘肌层的静脉多在 5 mm 以上的肌层内，故肌层切下过深可以所致肿大，且意味著会所致闭经或遭受眼部胎盘腹腔耕作。

④整形胎盘神经细胞绕过奥义 (uterine nerve ablation, UNA) 和后背前神经细胞绕过奥义 (presacral neuromectomy, PSN)：目前认为该手奥义方式是疗程瘙痒的有效的手段之一，相比较对于强烈期盼保存胎盘的女病态而言。胎盘的感觉神经细胞与交感、副交感神经细胞伴在行，绕过这些神经细胞的通路，意味著绕过晕眩的神经细胞冲动频率向中都枢的传导，从而减缓症管状。

整形胎盘神经细胞绕过奥义和后背前神经细胞绕过奥义的手奥义切实：LUNA 手奥义操作较为简单，而 LPSN 手奥义可能会较大，须要要越来越多的手奥义技奥义。LPSN 的并发症包括静脉破损、腹痛、泌尿系统症管状以及脂肪组织腹水等。

⑤胎盘静脉壁缺血病态奥义（uterine artery embolization, UAE）：痛经显着者可以再考虑胎盘静脉壁缺血病态奥义。缺血病态疗程是以痛经、月经量等诊疗症管状越来越佳为主要药效评估新标准。有研究证明胎盘腺肌病在行静脉介入病态疗程，中都远期诊疗有效率达 82.39%。

胎盘静脉壁缺血病态奥义的手奥义切实：胎盘腺肌病的靶静脉是双侧胎盘静脉壁上在行支，为提高药效，同时实质上缺血病态胎盘腺肌病结核内和周边的细小静脉，可使用直径小的缺血病态剂。但要注意的是相对来说的缺血病态剂一旦进入胎盘腹腔、上皮细胞静脉网、胎盘静脉壁输尿管支就会所致胎盘病态闭经、上皮细胞病态闭经、泌尿系统破损。

⑥高压探讨医学影像消融奥义（High Intensity Focused Ultrasound, HIFU）：适用于以痛经症管状为主，且单层胎盘壁较厚 ≥ 30 mm 的胎盘腺肌病病人。其理论是利用医学影像波在有组织的可穿透病态、能量沉积病态及可探讨病态等，将体外医学影像波试射周遭于靶有组织，并将声能升华为电能，使靶有组织内高温迅速消退到 60～100℃，通过高热效不应、机械效不应、空化效不应、免疫效不应等使靶有组织频发凝固病态出血而达到疗程效果。

高压探讨医学影像消融奥义的手奥义切实：对于有分娩尽快的女病态，不应注意人身安全腹腔，使焦点靠近腹腔大 15 mm，甚至放弃疗程靠近腹腔的结核。

4. 原属分娩的疗程

对于有分娩尽快的胎盘腺肌病病人，须要类固醇疗程（GnRH-a）或保守病态手奥义特类固醇疗程后积极在行专门设计生殖技奥义疗程。不应注意保守病态手奥义后哺乳胎盘破裂的可能会。对于无分娩尽快者，须要类固醇疗程长期依靠症管状或保守病态手奥义特类固醇疗程，也可切下胎盘。

总结

胎盘腺肌病是所致痛经、月经量过多、分娩的重要因素，病理学诊断是金新标准。目前胎盘腺肌病的发病有逐渐降偏高的渐进，其疗程的步骤愈特多样化。与胎盘肌瘤剔除相比，胎盘腺肌症保守疗程后哺乳胎盘破裂的危险较大。胎盘肌瘤剔除后，很短时间的胎盘切下后并没有人显着的肌层缺失。

而胎盘腺肌症结核侵入很短时间肌层内，结核的切下也所致部份很短时间肌层的缺失，其后果是：哺乳期间胎盘肌层的容量减少所致流产和胎儿；手奥义后的胎盘壁的瘢痕以及肌层内多余的腺肌症结核，影响胎盘的表现力和强度；手奥义后由于结核周遭胎盘肌层的缺失，切口表现力降偏高、对合不便，所致切口周遭疣胎盘壁的薄弱。

因此，有分娩尽快的胎盘腺肌症病人选择保守病态结核切下或者电凝奥义时，一定要再考虑病人病痛的比较严重以往，权衡各种疗程的利弊。因此，疗程步骤的选择不应在再考虑病人年龄组、分娩尽快、诊疗症管状的比较严重以往、肿瘤口腔与全域、病人的有意等的细化采取异化疗程方案。

编辑： 高瑞秋